Demo2 first Demo2 second


مقالات

کارایی لاپاروسکوپی نوین در نازایی

دکتر فاطمه محرابی1، دکتر علیرضا خلج2

1 – جراح و متخصص زنان، زایمان و نازایی، بورد تخصصی دانشگاه علوم پزشکی تهران

2 – دانشیار دانشکده علوم پزشکی دانشگاه شاهد، فلوشیب جراحی پیشرفته لاپاروسکوپی
و جراحی چاقی مرکز تحقیقات جراحی کم‌تهاجمی دانشگاه علوم پزشکی ایران

Dr.fmehrabi51@gmail.com

فصلنامه انجمن جراحان درون‌بين ايران / دورة چهاردهم /
شماره دوم و سوم / تابستان و پائیز 1393 صفحه 52 تا 57

(شماره پیاپی 54 و 55)

 

چكيده

زمینه: عدم باروری در طی یک سال نزدیکی مکرر و بدون جلوگیری را نازایی گویند که می‌تواند اولیه یا ثانویه باشد. در نازایی اولیه زن هیچ سابقه‌ای از باروری قبلی ندارد در حالی که در زوج با نازایی ثانویه سابقه باروری قبلی وجود دارد. علل مختلفی در نازایی دخیل هستند از جمله : مشکلات لوله‌های رحمی، عوامل رحمی یا سرویکال، اندومتریوز، چسبندگی‌ها، نازایی با علت مردانه و در نهایت نازایی با علت نامعلوم که با هیچ یک از تست‌های آزمایشگاهی به تنهایی قابل توجیه نیست.

لاپاروسکوپی روش تشخیصی و درمانی مهمی در بررسی (work up) نازایی است که با استفاده از نور فیبر اپتیک داخل شکم دیده می‌شود. لاپاروسکوپی باید در مواردی انجام شود که زوج نازا بررسی‌های مقدماتی مانند بررسی رزرو تخمدانی، سونوگرافی،  HSGرا برای زن و بررسی مایع منی (semen analysis) را برای مرد انجام داده باشند. لاپاروسکوپی به پزشک در تشخیص ودرمان مواردی مانند اندومتریوز، فیبروم‌های رحمی و دیگر آنومالی‌های ساختمانی، کیست‌های تخمدانی، چسبندگی‌های اطراف لوله‌های رحمی، انسداد و محل انسداد لوله رحمی وEP کمک می‌کند و مشاهده مستقیم، آن را نسبت به HSG و سونوگرافی ارزشمند‌تر می‌سازد. در زنان مبتلا به اندومتریوز، احتمال نازایی بیشتر است و باروری ماهانة آنان‌، نصف زنان نرمال می‌باشد. امروزه پیشرفت وسایل لاپاروسکوپی آن را کاراتر وکم‌خطرتر کرده است.

جراحی با کمک روبات (URL) فرم پیشرفته‌ای از لاپاروسکوپی جراحی است که در آن وسایل و تلسکوپ به رباتی متصل می‌شوند که آن نیز توسط جراح که در کنسول نشسته است کنترل می‌شود. جایگاه این شیوه هر روزه در جراحی‌های زنان و نازایی برجسته‌تر می‌شود.

در میکرولاپاروسکوپی (Microlaparoscopy) که تلسکوپ و وسایل آن بسیار کوچکتر از لاپاروسکوپی استاندارد است کار با برش‌های بسیار کوچک انجام می‌شود و فرآیند تشخیصی از طریق جراحی با تهاجم اندک (minimally invasive) و با درد کمتر بعد از جراحی صورت می‌‌گیرد.

نتیجه‌گیری: در لاپاروسکوپی با استفاده از نور فیبر اپتیک داخل شکم به طور مستقیم دیده می‌شود و مشکلاتی مانند مشکلات لوله‌های رحمی، فاکتورهای رحمی و سرویکال، اندومتریوزیس و چسبندگی‌ها تشخیص داده شده و درمان می‌شوند ولی قبل از آن باید بررسی رزرو تخمدانی، سونوگرافی، اثبات تخمگذاری (ovulation)، S/A، HSG انجام شده باشد. پیشرفت و موفقیت بیشتر  IVFباعث شده است در مواردی بدون انجام لاپاروسکوپی اقدام به IVF کنیم، زیرا نسبت به لاپاروسکوپی کمتر تهاجمی (invasive) است و مشکلاتی مانند اندومتریوز وچسبندگی‌ها دو عامل اصلی نازایی که با لاپاروسکوپی درمان می‌شوند روی نتیجه IVF (لقاح آزمایشگاهیIn Vitro Fertilization -) تاثیر چندانی ندارد. برای مثال در بیماران با فاکتورهای متعدد نازایی و سن بالا بدون اتلاف وقت به طور مستقیم اقدام به IVF می‌کنیم. لاپاروسکوپی با روبات و میکروسکوپیک (microlaparoscopy) دو روش جدید است که با گذشت زمان کاربردشان بیشتر می‌شود.

گل‌واژگان: لاپاروسکوپی، نازایی

زمینه

عدم باروری در طی یک سال نزدیکی مکرر و بدون جلوگیری را نازایی گویند که می‌تواند اولیه یا ثانویه باشد. در نازایی اولیه زن هیچ سابقه‌ای از باروری قبلی ندارد در حالی‌که در زوج با نازایی ثانویه سابقه باروری قبلی وجود دارد. علل مختلفی در نازایی دخیل هستند از جمله: مشکلات لوله‌های رحمی، عوامل رحمی یا سرویکال، اندومتریوز، چسبندگی‌ها ، نازایی با علت مردانه و در نهایت نازایی با علت نامعلوم که با هیچ یک از تست‌های آزمایشگاهی به تنهایی قابل توجیه نیست.

لاپاروسکوپی روش تشخیصی و درمانی مهمی در بررسی (work up) نازایی است که با استفاده از نور فیبر اپتیک، داخل شکم دیده می‌شود. جراحی لاپاروسکوپیک در دهه 1970 میلادی پیشرفت کرد و در ابتدای 1980 برای اولین بار برای درمان اندومتریوز پیشرفته توسط لیزر والکترو کوتر از آن استفاده شد. در طی دو دهة اخیر، بررسی اندوسکوپیک لگن نقش مهمی در سیر درمان نازایی به خود اختصاص داده است و دقیق‌ترین روش تعیین بیماری چسبندگی اطراف ادنکس و اندومتریوز به شمار می‌آید. این روش با فراهم شدن دید مستقیم ارگان‌های لگنی نسبت به HSG[1] و سونوگرافی ارزشمندتر می‌باشد. با استفاده از لاپاروسکوپی مشکلاتی مانند adhesions (scar tissues)، اندومتریوز، Ep، فیبروم و دیگر آنومالی‌ها و مشکلات رحم، لوله‌ها، تخمدان‌ها و نیز کیست‌های تخمدانی کشف می‌شود و در صورت امکان با لاپاروسکوپی، ترمیم صورت می‌گیرد. در نظر اغلب مردم لاپاروسکوپی کمتر از جراحی سنتی آزارنده و مهاجم (Invasive) است چون در جراحی سنتی، در شکم برشی به طول چند سانتی‌متر ایجاد می‌شود و بیمار 2 تا 3 شب باید در بیمارستان بماند ولی در لاپاروسکوپی 1 تا 3 برش کوچکتر به طول 5/0 تا 1 سانتی‌متر ایجاد می‌شود و اکثر بیماران قادرند همان روز به منزل بروند و اغلب بستری در بیمارستان لازم نیست0جراحی در یک حفرة پریتوئنی بسته، نیاز به استفاده از پک را منتفی می‌کند و جلوی ورود اجسام خارجی مانند پودر تالک و Lint (پرز گاز استریل) را می‌گیرد. اثر فشاری دمیدن هوا در پریتوئن نشت وریدی را کم می‌کند و اجازه انعقاد خود بخود را در عروق کوچک می‌دهد. البته حجم زیاد هوادهی در لاپاروسکوپی باعث خشکی بافت سلول‌های مزوتلیال پوشاننده پریتوئن است. این پدیده را که می‌تواند چسبندگی بعد از عمل را تشدید کند می‌توان به میزان زیادی با استفاده از گاز مرطوب گرم (که می‌توان با ابزارهای خاص در خط CO2 آنرا تولید کرد) کاهش داد.

شواهدی وجود دارد که پنوموپریتونئوم مکانیسم‌های حمایتی سلولی بر ضد رادیکال آزاد را تغییر می‌دهد. با افزایش طول مدت پنوموپریتونئوم، فشار دمیدن گاز و میزان جریان گاز، این اثر تشدید می شود. با شستشوی مکرر با رینگر لاکتات تا اندازه‌ای می‌توان این اثر را از بین برد. در مطالعات حیوانی اضافه کردن مقدار کمی اکسیژن به گاز دمیده شده در پریتوئن باعث کاهش این اثرات موضعی و اثرات سیستمیک کربونمی و اسیدوز می‌شود.

اندومتریوز موقعیتی است که در آن بافت اندومتر که در حالت نرمال باید در پوشش داخلی رحم پیدا شود به جاهای دیگری در حفرة لگن و شکم منتشر می‌شود و معمولا لوله‌های فالوپ، تخمدان‌ها و روده‌ها را درگیر می‌کند. در زنان با تشخیص اندومتریوز، احتمال نازایی افزایش می‌یابد و در بیماران نابارور نیز اندومتریوز شایع‌تر است، چنان که 25 تا 50 درصد زنان نابارور اندومتریوز دارند و میزان باروری سالانه در بیماران مبتلا به اندومتریوز حدود نصف زنان نرمال است. علی‌رغم این ارتباط حقیقی و ثابت شده، ارتباط علتی واضحی هنوز به اثبات نرسیده است. 20 تا 65 درصد بارداری‌ها در این بیماران به دنبال درمان لاپاروسکوپیک و معمولا در 6 ماه اول بعد از جراحی اتفاق می‌افتد. اندومتریوز شدید ممکن است با استفاده از سونوگرافی قابل تشخیص باشد ولی اندومتریوز ملایم (mild) ممکن است فقط با جراحی و به ویژه جراحی لاپاروسکوپی قابل کشف باشد.

چند تکنیک اصلی برای حذف اندومتریوز اندوسکوپیک موجود است که شامل خارج کردن، انعقاد و تبخیر است. انعقاد را می‌توان با کوتر تک قطبی یا دو قطبی، انعقاد حرارتی یا در بعضی شرایط با نور لیزر و بر حسب طول موج انرژی داده شده انجام داد. ضایعات پریتونئال سطحی اندومتریوز که کوچکتر از 5 میلی‌متر باشند به راحتی با انعقاد لیزر یا کوتر دو قطبی تحت جریان مداوم شستشو درمان می‌شوند. ضایعات عمیق یا بیماری پریتونئال وسیعتر باید همراه با حاشیة بافتی حداقل 2 تا 4 میلی‌متر خارج شوند زیرا ضایعات میکروسکوپیک معمولا در بافت نزدیک کاشت‌های قابل رؤیت وجود دارند. در تمام موارد مشکوک به اندومتریوز عمقی آمادگی روده ضروری است. انعقاد یا تبخیر بیماری در فوسای تخمدان یا نزدیک لیگامان یوتروساکرال باید فقط بعد از تعیین دقیق حالب انجام شود. لیزر CO2 نسبت به لیزرهای فیبری دقیقتر است و منطقه نکروز حرارتی در آن حداقل است به ویژه وقتی در mode پالس بالا (super pulse ) باشد. لذا لاپاروسکوپی در تشخیص و درمان اندومتریوز به ویژه در بیماران نازا نقش مهمی دارد.

مشکل دیگری که تنها از طریق جراحی قابل کشف است، چسبندگی‌های لگنی (adhesion) و بافت‌های التیام یافته (scar tissues ) می‌باشد که با سونوگرافی، اشعه ایکس و سی‌تی‌اسکن دیده نمی‌شوند ولی با باروری تداخل دارند و مانع رسیدن تخمک در زمان آزاد شدن آن (ovulation) به لوله فالوپ می‌شود. چسبندگی‌های لگنی و اطراف آدنکس معمولا به دلیل بیماری‌های التهابی لگن  (PID)[2] پیش می‌آیند. این چسبندگی‌ها ممکن است وسیع یا کم عمق باشند ولی معمولا خیلی پرعروق نیستند. چسبندگی‌های شدید معمولا به دلیل جراحی‌های قبلی است. چسبندگی می‌تواند ارتباط فضایی و در نتیجه ارتباط عملکرد بین تخمدان و لوله را بر هم زند و نیز چسبندگی دور تخمدان می‌تواند روی رشد فولیکول تأثیر بگذارد. چسبندگی‌های ظریف را فقط باید برید، ولی چسبندگی‌های ضخیم را باید برید و هم خارج ((excise کرد. فیمبریوپلاستی، جراحی ترمیمی فیمبریا یا انفندیبولوم لوله است. در این موارد ابتدا باید سالپنگواواریولیز کرد بعد فیمبریوپلاستی را انجام داد. سالپنگوستومی یا نئوسالپنگوستومی یعنی ایجاد یک دریچه تازه در لوله‌ای که انتهای دیستال آن کاملا بسته است.

دریک مطالعه توسط دکتر نزهت (Nezhat) از 29 بیمار با اندومتریوز که با لاپاروسکوپی درمان شدند 7 مورد، تنها به دنبال لاپاروسکوپی و 11 مورد به دنبال IVF باردار شدند در حالی که در گروه لاپاروسکوپی نشده،  تنها13 نفر از 35 بیمار باردار شدند.

Chromotubation برای بررسی باز بودن لوله (tubal patency) در طی لاپاروسکوپی تشخیصی یا درمانی انجام می‌شود که در طی آن محلول رقیق شده متیلن بلو از میان کانول ترانس سرویکال (معمولا از میان کانولی که برای دستکاری (manipulation) رحمی استفاده می‌شود) به داخل رحم فرستاده می‌شود. نشت رنگ
(dye spillage) از میان لوله، باز بودن لوله (tubal patency) را ثابت می‌کند و در صورت انجام جراحی ترمیمی برای درمان انسداد لوله، در پایان عمل نیز مجددا برای اثبات باز بودن لوله  chromotubation  انجام می‌شود.

گرانی، تهاجمی بودن (invasive) و عوارض بالقوه جدی لاپاروسکوپی، پرسشی را مطرح می‌کند که همیشه جای بحث دارد: «چه زمانی در یک بیمار نازا، لاپاروسکوپی باید انجام شود؟»

با توجه به این که تعداد زیادی از بیماران نازا، گزارش لاپاروسکوپی نرمال یا لاپاروسکوپی با پاتولوژی اندک (minor) دارند، لاپاروسکوپی، خط اول بررسی نیست. بنابراین قبل از انجام لاپاروسکوپی، انجام S/A، HSG ، بررسی رزرو تخمدان‌ها، سونوگرافی و اثبات وجود تخمک‌گذاری (Ovulation) لازم است. تنها 3 درصد از کسانی که HSG نرمال دارند، لاپاروسکوپی غیرعادی خواهند داشت. در نتیجه لاپاروسکوپی در 97 درصد این بیماران طبیعی خواهد بود. این داده‌ها نشان می‌دهد که بهتر است اندوسکوپی را 4 تا 6 ماه بعد از HSG نرمال (بجز در زنان مسن‌تر از نظر باروری) به تأخیر بیندازیم. بر طبق اطلاعات قبلی، باید یک HSG  که صحیح اجرا شده باشد اولین مرحله در بررسی نازایی با علل لوله‌ای باشد تا: الف)آنومالی و ضایعات رحم، ب)ضایعات یا انسداد کورنه‌آحتی درصورت وجود لوله باز، ج)انسداد دیستال لوله و  د)ساختمان داخل لوله تعیین شود. این اطلاعات اهمیت بسیار زیادی برای جراح در زمان لاپاروسکوپی به ویژه وقتی شرایط جراحی، مناسب لاپاروسکوپی است دارد. در حقیقت با تکنیک‌های تصویربرداری پیشرفته و وسایل درمانی جدیدتر موجود، لاپاروسکوپی با هدف تشخیصی به ندرت به تنهایی لازم می‌شود. اطلاعات کسب شده با HSG قبلی ولاپاروسکوپی باعث می‌شود تا جراح بتواند با لاپاروسکوپ اقدامات ترمیمی را انجام دهد و در صورت نیاز لاپاروتومی یا فناوری کمک باروری (ART)[3] را توصیه کند. مثلا در صورت وجود مشکل واضح در Ovulation یا مشکلات اسپرمی شدید به نظر نمی‌رسد لاپاروسکوپی اطلاعات مفید بیشتری برای کمک به نازایی فراهم کند.

در مطالعه Hovav و همکاران، 206 بیمار نازا لاپاروسکوپی شدند. در بیماران با نازایی اولیه میزان شیوع بالایی از لاپاروسکوپی نرمال گزارش شد ولی در بیماران با نازایی ثانویه این طور نبود، لذا این پژوهشگر لاپاروسکوپی را در بیماران با نازایی اولیه، تنها در صورت وجود عامل‌های خطری مانند سابقه PID شدید، آپاندیس پاره شده، EP، جراحی لگن یا درد مزمن لگن که احتمال چسبندگی‌های لگنی را می‌دهد و فایده بیشتری برای انجام لاپاروسکوپی مطرح می‌کنند را توصیه می‌کند ولی در همه بیماران با نازایی ثانویه، لاپاروسکوپی را توصیه می‌کند.

دکتر marik بر اساس تجربة خود علاوه بر وجود ریسک فاکتور، طول اقدام به بارداری (زمان نازایی) را در تصمیم به لاپاروسکوپی مهم می‌داند.

در هر دو مطالعه مذکور، درصد پاتولوژی‌های یافت شده به جمعیت مورد مطالعه بستگی داشته است.

سن، فاکتور مهم دیگری در تصمیم‌گیری برای انجام لاپاروسکوپی درنازایی است. برای مثال در بیماران بالای چهل سال ممکن است کسانی که اندومتریوز دارند از لاپاروسکوپی نفع ببرند ولی چون زمانی برای انتظار نداریم و بیمار درمان فوری نیاز دارد لذا در بیماران مسن و نیز در زنان با فاکتورهای متعدد نازایی، می‌توان بمستقیم به سراغ  IVF رفت. در ضمن دو مشکل شایع کشف شده در لاپاروسکوپی شامل اندومتریوز و چسبندگی‌های لگنی به طور مؤثر با IVF قابل درمان هستند و چون IVF کمتر از لاپاروسکوپی تهاجمی (Iinvasive) است و احتمال موفقیت بالایی دارد،  لذا برخی زوج‌ها ترجیح می‌دهند به جای لاپاروسکوپی،IVF انجام دهند. حتی در صورت وجود چسبندگی‌های شدید که قابل درمان نباشند احتمال حاملگی با IVF وجود دارد و اندومتریوز و چسبندگی خیلی روی نتیجه IVF  اثر ندارند.

علاوه بر مواردی که گفته شد، پوشش درمانی بیمه و هزینه درمان نیز بر حسب قوانین و منابع تأمین مخارج زوج، نقش مهمی در فرآیند تصمیم‌گیری دارد.

یکی دیگر از فاکتورهای مهم که معمولا کمتر در نظر گرفته می‌شود تأثیر اقتصادی حاملگی چند قلویی است که در IVF شایعتر است.

پزشک باید اطلاعات واضح ودقیق به زوج‌ها بدهد و از مداخله در تصمیم‌گیری آنها اجتناب کند مگر آن که بخواهد سوءتفاهم یا سوء تفسیری را برای آنها رفع کند.

معمولا بعد از سه سیکل تزریق داخل رحمی (IUI[4]) ناموفق IVF یا لاپاروسکوپی انجام می‌شود. برای کم کردن نیاز به لاپاروسکوپی می‌توان از اشعه ایکس، سونوگرافی، سونوگرافی داپلر، سونوگرافی سه بعدی کمک گرفت چون این ابزارها تهاجمی نیستند و تنها آناتومی و ساختمان‌های لگنی را بررسی می‌کنند. البته هر روش معایب خود را دارد مثلا HSG کیفیت (modality) خوبی برای بررسی چسبندگی‌های داخل لوله‌ای (peritubal) ندارد. تا قبل از سال 1990 و قبل از استفاده از گونادوتروپين (gonadotropin) برای superovulation در زنان نازا لاپاروسکوپی انجام می‌شد، ولی با پیشرفت IVF و نتایج بهتر آن، انجام لاپاروسکوپی کمتر شده است و امروزه انجام IUI و IVF بدون ارزیابی اندومتریوز معمولتر است. این بر خلاف سال‌های قبل است که ابتدا، به طور استاندارد لاپاروسکوپی انجام می‌شد. جراحی و ART روش‌های مکمل هم هستند نه مقابل هم که به تنهایی یا در ترکیب با هم می‌توانند پیش‌آگهی زوج‌های دچار ناباروری لوله‌ای را بهتر کنند.

[5]RAL (لاپاروسکوپی به کمک روبات) روش پیشرفته‌تر لاپاروسکوپی جراحی است که در آن وسایل لاپاروسکوپی و تلسکوپ به روبات وصل می‌شود و توسط جراح که در جایگاه عمل (console) می‌نشیند کنترل می‌شود.

میکرولاپاروسکوپی (Microlaparoscopy) یک فرآیند تشخیصی و جراحی با تهاجم کمتر (minimally invasive) جدید است که تلسکوپ و وسایل آن بسیار کوچکتر از اندازه ابزارهای لاپاروسکوپی معمولی است. اگر این روش برای ما مناسب باشد، به دلیل برش‌های کوچکتری که در آن ایجاد می‌شود و حساسیت و درد نسبت به لمس (tenderness) شکم بعد از جراحی نیز کاهش می‌یابد.

تعدادی از پزشکان در ایالات متحده آمریکا برای کاهش هزینه، لاپاروسکوپی را در مطب انجام می‌دهند که این کار هزینه را به یک سوم ویا کمتر کاهش می‌دهد. تنها برتری لاپاروسکوپی در مطب کاهش هزینه است ولی از محاسن لاپاروسکوپی در بیمارستان انجام بیهوشی عمومی و استفاده از وسایل بزرگتر و با دید بهتر و نیز اصلاح مشکل در صورت مشاهدة آن است ولی در مطب تنها با لاپاروسکوپ‌های خیلی کوچک می‌توان کار کرد که تحت بیحسی موضعی و تزریق وریدی مسکن (IV Sedation) انجام می‌شود، لذا در موارد چسبندگی لگنی (Pelvic adhesion) یا آسیب لوله یا اندومتریوز شدید، بیمار باید تحت جراحی ترمیمی دوم قرار گیرد.

نتیجه‌گیری

در لاپاروسکوپی با استفاده از نور فیبر اپتیک داخل شکم بیمار به طور مستقیم دیده می‌شود و  مشکلاتی مانند مشکلات لوله‌های رحمی ، فاکتورهای رحمی و سرویکال، اندومتریوزیس و چسبندگی‌ها تشخیص داده شده و درمان می‌شوند ولی قبل از آن باید بررسی رزرو تخمدانی، سونوگرافی، اثبات ovulation، S/A، HSG انجام شده باشد. پیشرفت و موفقیت بیشتر IVF باعث شده است در مواردی بدون انجام لاپاروسکوپی اقدام به IVF کنیم، زیرا نسبت به لاپاروسکوپی کمتر تهاجمی (invasive) است و مشکلاتی مانند اندومتریوز وچسبندگی‌ها که دو عامل اصلی نازایی هستند که با لاپاروسکوپی درمان می‌شوند، روی نتیجه IVF تاثیر چندانی ندارند. برای مثال در بیماران با فاکتورهای متعدد نازایی و سن بالا، بدون اتلاف وقت مستقیما اقدام به IVF می‌کنیم. لاپاروسکوپی با روبات و میکرولاپاروسکوپی (microlaparoscopy) دو روش جدید هستند که با گذشت زمان کاربردشان بیشتر می‌شود.

 

 


[1] HSG: Hystero Salpingo Graphy

[2] PIV: Pelvic Inflamatory Disease

[3] ART: Assisted Reproductive Technology

[4] IUI: Intra Uterine Injection

[5] RAL: Robot Assistant Laparoscopy

References:

  1. Jones Hw, Toner J. The infertile couple. N Engl J Med. 1993;329:1710-1715.
  2. Hovav Y, Homstein E, Almagor M, Y Affect. Diagnostic laparoscopy in primary and secondary infertility. J. assist Report Genet. 1998;15:535-537.
  3. Chang M-Y, Chang C, Hsieh T-T, Soong YK, Hsu KH. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies. Fertile Steril 1998;69:505-510.
  4. Ferrrero S et al. (2010). Endometriosis, search date December 2009. Online version of BMJ clinical evidence: htt://www.clinicalevidence.com.
  5. Fritz MA, speroff L (2011). Endometriosis in Clinical Gynecologic and infertility. 8th ed, PP. 1221-1248. philadelphia: Lippincott wiliams and Wilkins.
  6. American college of Obstetrics and Gynecologists. Management of Endometriosis. ACOG practice Bulletin NO. 114, Obstetrics & Gynecology, 2010; 116 (1):225-236.
  7. American society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility. A committee opinion. Fertility and Sterility, 2012; 98(3):591-598.
  8. Nezhat C, Nezhat F, Ambrose W et al. Laparoscopic repair of small bowel and colon: a report of 26 cases. Surg. Endosc. 1993;7:88.
  9. Nezhat C, Seidman D, Nezhat F, et al. The role of intraoperative proctosigmoidoscopy in laparoscopic pelvic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:47.
  10. Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat F, et al. Laparoscopic management of intentional and unintentional cystotomy. J Uro/1996;156:1400.
  11. Krebs HB. Intestinal injury in gynecologic surgery: a ten-year experience. Am Obstet Gyneco 1986; 155:509.

Abstract:

Modern Laparoscopy Performance in Infertility

Fateme Mehrabi MD and Alireza Khalaj MD

Dr.fmehrabi51@gmail.com

Background: Infertility is defined as failure to conceive during one year of unprotected frequent intercourse. It can be either primary when the female has never conceived or secondary when there has been a previous downwented pregnancy.

Infertility has multifactorial etiology include: tubal disease, ovulatory disorders, uterine or cervical factors, endometriosis, male factor infertility and unexplained infertility that none of the laboratory findings alone is conclusive in diagnosis infertility.

The fiber optics allow a light to used to see inside the abdomen. generally laparoscopy should be reserved for couples who have already completed a more basic infertility  evaluation including: assessing for evaluation ovarian reserve, ovulatory disorders , ultrasound and hystrosalpingography for the female and semen analysis for male .laparoscopy can help physicians diagnose many gynecological problems including endometriosis , uterine fibroids and other structural abnormalities , ovarian cysts  ,adhesions and ectopic pregnancy. Women who have diagnosed with endometriosis are more likely to experience infertility and monthly probability of pregnancy is about half of the probability in normal women. Laparoscopy provides direct visualization of the pelvic organs, ovaries and tubal status and can elucidate the site of tubal obstruction, peritubal status resulting in grater information as compared to hystrosalpingography and sonography.

Robotic assisted laparoscopic surgery (URL) is a more recent development and a form of operative laparoscopy in that instrument and telescope are attached to a robot which in turn is controlled by the surgeon who is seated at a viewing console.

Microlaparoscopy is a new minimally invasive diagnostic and operative procedure that has very smaller telescope, instruments and incisions and post operative tenderness.

Conclusion: laparoscopy allows us to see inside the abdomen and pelvic directly to diagnose and treatment complications as tubal disease, uterine or cervical factors, endometriosis and adhesions .before that a fist infertility evaluation should be completed including: ovarian reserve, ovarian disorders, HSG, S/A. IVF is less invasive than laparoscopy, therefore IVF can be the first line in infertile women who have multifactors or are older. Robot and microlaparoscopy two new method are used in gynecology.

Key words: Laparoscopy, infertility