Warning: Table './cpira219_971030/watchdog' is marked as crashed and last (automatic?) repair failed query: INSERT INTO watchdog (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (0, 'php', '%message in %file on line %line.', 'a:4:{s:6:\"%error\";s:14:\"strict warning\";s:8:\"%message\";s:62:\"Non-static method view::load() should not be called statically\";s:5:\"%file\";s:63:\"/home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/views.module\";s:5:\"%line\";i:906;}', 3, '', 'http://iranianendosurg.org/node/83', '', '18.234.97.53', 1603766979) in /home/cpira219/public_html/includes/database.mysqli.inc on line 134

Warning: Table './cpira219_971030/watchdog' is marked as crashed and last (automatic?) repair failed query: INSERT INTO watchdog (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (0, 'php', '%message in %file on line %line.', 'a:4:{s:6:\"%error\";s:14:\"strict warning\";s:8:\"%message\";s:134:\"Declaration of views_handler_filter::options_validate() should be compatible with views_handler::options_validate($form, &$form_state)\";s:5:\"%file\";s:84:\"/home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/handlers/views_handler_filter.inc\";s:5:\"%line\";i:607;}', 3, '', 'http://iranianendosurg.org/node/83', '', '18.234.97.53', 1603766979) in /home/cpira219/public_html/includes/database.mysqli.inc on line 134

Warning: Table './cpira219_971030/watchdog' is marked as crashed and last (automatic?) repair failed query: INSERT INTO watchdog (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (0, 'php', '%message in %file on line %line.', 'a:4:{s:6:\"%error\";s:14:\"strict warning\";s:8:\"%message\";s:130:\"Declaration of views_handler_filter::options_submit() should be compatible with views_handler::options_submit($form, &$form_state)\";s:5:\"%file\";s:84:\"/home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/handlers/views_handler_filter.inc\";s:5:\"%line\";i:607;}', 3, '', 'http://iranianendosurg.org/node/83', '', '18.234.97.53', 1603766979) in /home/cpira219/public_html/includes/database.mysqli.inc on line 134

Warning: Table './cpira219_971030/watchdog' is marked as crashed and last (automatic?) repair failed query: INSERT INTO watchdog (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (0, 'php', '%message in %file on line %line.', 'a:4:{s:6:\"%error\";s:14:\"strict warning\";s:8:\"%message\";s:130:\"Declaration of views_plugin_row::options_validate() should be compatible with views_plugin::options_validate(&$form, &$form_state)\";s:5:\"%file\";s:79:\"/home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/plugins/views_plugin_row.inc\";s:5:\"%line\";i:134;}', 3, '', 'http://iranianendosurg.org/node/83', '', '18.234.97.53', 1603766979) in /home/cpira219/public_html/includes/database.mysqli.inc on line 134

Warning: Table './cpira219_971030/watchdog' is marked as crashed and last (automatic?) repair failed query: INSERT INTO watchdog (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (0, 'php', '%message in %file on line %line.', 'a:4:{s:6:\"%error\";s:14:\"strict warning\";s:8:\"%message\";s:126:\"Declaration of views_plugin_row::options_submit() should be compatible with views_plugin::options_submit(&$form, &$form_state)\";s:5:\"%file\";s:79:\"/home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/plugins/views_plugin_row.inc\";s:5:\"%line\";i:134;}', 3, '', 'http://iranianendosurg.org/node/83', '', '18.234.97.53', 1603766979) in /home/cpira219/public_html/includes/database.mysqli.inc on line 134

Warning: Table './cpira219_971030/watchdog' is marked as crashed and last (automatic?) repair failed query: INSERT INTO watchdog (uid, type, message, variables, severity, link, location, referer, hostname, timestamp) VALUES (0, 'php', '%message in %file on line %line.', 'a:4:{s:6:\"%error\";s:14:\"strict warning\";s:8:\"%message\";s:62:\"Non-static method view::load() should not be called statically\";s:5:\"%file\";s:63:\"/home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/views.module\";s:5:\"%line\";i:906;}', 3, '', 'http://iranianendosurg.org/node/83', '', '18.234.97.53', 1603766980) in /home/cpira219/public_html/includes/database.mysqli.inc on line 134
میزگرد بررسی مسایل قضایی پزشکی در سومین کنگره بین المللی جراحی لاپاروسکوپی مشهد - آبان 1391 | iranianendosurg.org

Demo2 first Demo2 second


میزگرد بررسی مسایل قضایی پزشکی در سومین کنگره بین المللی جراحی لاپاروسکوپی مشهد - آبان 1391

  • strict warning: Non-static method view::load() should not be called statically in /home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/views.module on line 906.
  • strict warning: Declaration of views_handler_filter::options_validate() should be compatible with views_handler::options_validate($form, &$form_state) in /home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/handlers/views_handler_filter.inc on line 607.
  • strict warning: Declaration of views_handler_filter::options_submit() should be compatible with views_handler::options_submit($form, &$form_state) in /home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/handlers/views_handler_filter.inc on line 607.
  • strict warning: Declaration of views_plugin_row::options_validate() should be compatible with views_plugin::options_validate(&$form, &$form_state) in /home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/plugins/views_plugin_row.inc on line 134.
  • strict warning: Declaration of views_plugin_row::options_submit() should be compatible with views_plugin::options_submit(&$form, &$form_state) in /home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/plugins/views_plugin_row.inc on line 134.
  • strict warning: Non-static method view::load() should not be called statically in /home/cpira219/public_html/sites/all/modules/views/views.module on line 906.

مشکلات حقوقی و قضایی و شکایت بیماران از پزشکان به ویژه در حوزه جراحی بسیار قابل توجه و نگران کننده است. با توجه به برداشت‌های مختلفی که در مورد حقوق بیمار و دامنه اختیارات پزشک وجود دارد به نظر می‌رسد هر نوع اقدام به درمان حتی در مورد بیمارانی که قبلا رضایتنامه امضا کرده‌اند می‌تواند برای جراح تبعات حقوقی داشته باشد.
یکی از پانل‌های کنگره بین‌المللی لاپاروسکوپی مشهد (آبان 1391)، اختصاص به مسائل قضایی در جراحی داشت. گرداننده این پانل دکتر عطاران (Ataran H) و اعضای آن دکتر ویتورتو (Vettoretto N)، دکتر بالانی (Balani A)، دکتر زاخاریو (Zachariou Z)، دکتر حداد (Haddad M)، دکتر فتاحی (Fattahi Maesom S.H)، دکتر آصف جاه (Asefjah H)، دکتر سعیدی مطهر (Saeedi Motahar H)، دکتر طالب‌پور (Talebpoor M)، خانم دکتر ثقفی (Saghafi N)، دکتر اباسهل (Abasahl A)، دکتر بدخش (Badakhsh) و دکتر علیزاده (Alizadeh) بودند. این پانل با ارائه فیلم و اسلاید چند مسئلة پزشکی آغاز شد و دکتر عطاران که مسئولیت گردانندگی این کنفرانس را داشت بحث را آغاز کرد. با توجه به اهمیت مباحث قضایی در جراحی، مشروح مباحث ارائه شده در این میزگرد را ارائه می‌کنیم.
بخش گزارش‌های علمی - مجید شفتی

Abstract:
Panel: Endoscopic Surgery; Ethics & Medicolegal Aspects!
The 3rd International Congress of Endoscopic & Minimally Invasive Surgery (7 - 9 November 2012 - Mashad-Iran)
Legal problems and complaints of doctors, particularly in surgical patients are remarkable and disturbing. This panel (October 1391), was devoted to matters of judicial procedure.
Director: Ataran H, MD. Members: Vettoretto N, MD - Balani A, MD - Zachariou Z, MD - Haddad M, MD - Fattahi Maesom S.H, MD - Asefjah H, MD Saeedi Motahar H, MD - Talebpoor M, MD - Saghafi N, MD - Abasahl A, MD - Badakhsh, MD - Alizadeh, MD
Prepared by: M. Shafti (majidshafti@yahoo.com)

دکتر عطاران:

برای همة ما این سؤال اساسی و مهمی است که اصولا شیوه قضاوت در این قبیل پرونده ها باید چگونه باشد؟ کِی یک جراح را می توانیم مقصر قلمداد کنیم و کِی او را مبرا؟ باید ملاک و معیار ما چه چیز باشد؟ این سؤال را با این پیش فرض مطرح می‌کنیم که در کار قضاوت و کارشناسی (که آن هم خودش نوعی قضاوت است)، ما الزاما نیاز به ملاک و معیار داریم و نمی‌توانیم متکی به سلیقه خودمان باشیم. از جناب آقای استاد اباسهل خواهش می‌کنم نظر خودشان را در این مورد بفرمایند که اصولا زمانی که قرار است در چنین پرونده‌هایی اظهار نظر بشود، برای تفکیک یک عملکرد توام با سهل‌انگاری و اهمال، با عارضه‌ای که به عنوان یک عارضه محتمل و قابل قبول یک عمل جراحی پذیرفته می‌شود، ملاک ایشان برای قضاوت چیست؟

دکتر اباسهل:

ابتدا این را بگویم که این legal در لاپاروسکوپی را بردارید و بنویسد legal در جراحی ، برای این که هیچ فرقی نمی‌کند که جراحی با لاپاروسکوپی باشد یا به صورت باز، جراحی لاپاروسکوپی اکنون به عنوان یک استاندارد شناخته شده است و همان مراقبت‌ها و همان اقدام‌ها و همان پیشگیری‌هایی که همه جراحی‌ها می‌خواهد، این هم می‌خواهد. اگر اجازه بدهید من case به case (مورد به مورد) بگویم.

دکتر عطاران:

منظور ما case به case نیست بلکه می‌خواهیم یک ملاک کلی که در ذهن شما هست، مثلا آسیب کوله‌دوک در کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپی به عنوان یک عارضه کلی وجود دارد. به هر حال شما در ذهن خود برای قضاوت در این مورد که کِی چنین عارضه‌ای را قصور قلمداد می‌کنید و کِی آن را به عنوان یک عارضه قابل قبول و محتمل، می‌پذیرید. به هر حال، برای این قضاوت ملاک‌هایی دارید. ما می‌خواهیم آن ملاک‌ها را بشناسیم.

دکتر اباسهل:

عارضه در جراحی مجاری صفراوی چه از طریق لاپاروسکوپی و چه از طریق باز، به ویژه برای کسانی که تازه شروع کرده باشند ممکن است پیش بیاید. اما قدر مسلم هر جراح اقدام به هر جراحی که می‌کند باید بتواند عارضه‌اش را خیلی خوب و سریع درمان کند. مشکلی که ما داریم این است که بعضی وقت‌ها مریض یا اقوامش هستند که به پزشک تلفن می‌زنند و به او می‌گویند مریض وضعش خراب است. به هر حال، در همین مجاری صفراوی، حتی بهترین دست‌های جراحی می‌تواند به کوله‌دوک صدمه بزند. یا ببنددش یا پاره‌اش کند و یا هر کار دیگری. اما بعد از عمل، به محض این که کوچکترین علائمی از مریض دیده شد، جراح باید فوری تشخیص را به هر نحوی شده بدهد و اگر نشد باز کند ببیند که چه خبر است. اگر این سرعت عمل را جراح داشته باشد، شانس نجات مریض خیلی زیاد خواهد شد، اما اگر بگذارند باشد و بگویند حالا چیزی نیست و باشد برای بعد و از این قبیل، کار به جایی می‌رسد که دیگر نمی‌شود گفت این جزو عوارض است. آنجا می‌شود گفت این جزو کوتاهی است.

دکتر عطاران:

من از فرمایش شما این نتیجه را می‌گیرم که یکی از ملاک‌های اصلی شما، مداخله سریع و به‌موقع جراح، بعد از وقوف به بروز یک عارضه است. یعنی جراح بعد از عمل باید بیمار خودش را درست fallow (پیگیری) کند و دقیقا در مواردی که ارائه شد، جاهایی که پزشک مقصر قلمداد شده، همان جایی است که مداخله بعدی جراح خیلی صحیح ، سریع و به‌موقع نبوده است. حالا من در همین راستا از میهمانان‌مان سؤال دارم. دکتر ویتورتو! ممکن است بپرسم هنگامی که شما به عنوان یک شخص متخصص به ارزیابی و بررسی یک عمل جراحی که ادعای انجام نادرست آن شده است می‌پردازید، بین عوارض قابل قبول و موارد سهل‌انگاری چگونه تفاوت می گذارید؟ برای مثال در یک عمل جراحی لاپاروسکوپیک در مجاری صفراوی، معیارهای شما برای این که کار به درستی انجام شده و عوارض قابل قبول است و یا سهل‌انگاری شده و عوارض به دلیل سهل‌انگاری است این دو را چگونه از هم تفکیک می‌کنید؟

دکتر ویتورتو :

دکتر ویتورتو :
این سؤال مشکل است. ما باید به آمار مراجعه کنیم. یعنی نمی‌توانیم آن را به طور خاص در نظر بگیریم. به هر حال، من بر این باورم که اگر این عمل می‌تواند این عارضه را داشته باشد، بنابراین ما نمی‌توانیم جراح را مقصر بدانیم. اما جراح باید هر عامل خطری را پیشگیری کرده باشد. یعنی این که معمولا باید عمل به صورت بدون عارضه تمام شود، اما ممکن است عارضه‌ای رخ دهد که معمولا شناخته شده و مطالعه شده است. بنابراین ما به منابعی که داریم رجوع می‌کنیم و مقایسه می‌کنیم که آیا جراح تمام آنچه را که در منابع ثبت و معلوم شده است مد نظر داشته و آیا با توجه به امکاناتی که در اختیارش بوده کار خود را به درستی انجام داده است یا نه؟ ما وضعیت بیمار را قبل از عمل و ضمن عمل و بعد از عمل بررسی و پیگیری می‌کنیم و اگر حس کردیم جراح وظایفش را انجام داده و پاسخ ما مثبت است عارضه را قابل‌قبول می‌دانیم ولی در غیر این صورت آن را یک خطای پزشکی به حساب می‌آوریم.

دکتر عطاران:

این در واقع فاکتور دوم است. یک فاکتور را جناب استاد اباسهل فرمودند و آن این که بعد از بروز عارضه، جراح تمام تلاش خود را برای به حداقل رساندن تبعات آن عارضه و اقدام به‌موقع به کار ببرد. یکی دیگر این که اگر در منابع پزشکی لیستی از عوارض برای هر عمل جراحی قید شده، قاعدتاً راه‌هایی برای پیشگیری از عوارض در همان منابع قید شده است. پس نکته دیگری که جناب دکتر ویتورتو فرمودند اشاره به این مسئله است که جراح باید مطابق همان ضوابط و تمهیدات، در جهت پیشگیری از آن عوارض هم اقدام کند. در این زمینه خاص اگر اساتید و اعضای محترم پانل نقطه نظر خاصی دارند اشاره بفرمایند. جناب دکتر فتاحی شما در این زمینه نظری دارید؟ آقای دکتر فتاحی به عنوان دادستان انتظامی ناچار هستند در این پرونده‌ها تصمیم‌گیری کنند. ببینیم ملاک ایشان برای این تصمیم‌گیری چیست؟

دکتر فتاحی (بعد از گلایه که چرا بحث به این مهمی در بعدازظهر جمعه گذاشته شده است):

این بحث‌ها، بحث‌هایی است که مبتلابه همه ما است. استاد هم فرمودند که چه عمل جراحی باز باشد و چه لاپاروسکوپی باشد و چه با هر وسیله دیگری، شما همین قدر که به مریض دست می‌زنید، یک تهاجم انجام شده است. یعنی یک تعرض به بیمار انجام شده است. خب، این تعرض بایستی پیش‌بینی بشود و از آنچه که قانونگذار جرم می‌داند جلوگیری شود. فعل یا ترک فعلی که قانونگذار برای آن کیفر تعیین کرده است را جرم می‌گویند. چه انجامش و چه ترکش، هر دوتا، اگر برایش کیفر تعیین شده باشد، این جرم تعریف می‌شود. جرم سه تا است. یا عمد است یا شبه‌عمد است و یا خطای محض. این سه تا در بحث‌های حقوقی وجود دارد. حالا، کار، توسط یک پزشک، یا هر کسی که آن را انجام می‌دهد، به چهار دسته تقسیم می‌شود. یا بر مبنای «بی‌احتیاطی» است یعنی فعلش بر مبنای بی‌احتیاطی است. آدم بی‌احتیاط! شما ببینید که آدم بی‌احتیاط در رانندگی چه می‌کند.
در خیابان مراعات هیچ چیز را نمی‌کند. یا برای مثال آدم بی‌احتیاط نشسته است اینجا و آب را چپه می‌کند و می‌ریزد روی وسائل و کتاب شما. یا کتابخانه شما. این ذاتا به این عرف شناخته می‌شود و می‌گویند این آدم «بی‌احتیاطی» است. یکی «بی‌مبالات» است. کارهایی که بایستی انجام بشود، چه قبل از عمل، و چه بعد از عمل، انجام نمی‌دهد. مثلا باید نوار بگیرد، انجام نمی‌دهد. یا خون باید برای مریض تهیه کند و نمی‌کند. این یعنی «بی‌مبالاتی» و «بی‌مبالاتی» یعنی چیزهایی که باید انجام بدهد انجام نمی‌دهد. این می‌شود دوتا؛ و سوم این که «مهارت لازم برای انجام آن کار را ندارد» و چهارم هم «عدم رعایت الزامات دولتی» است. یعنی آنچه که وظیفه حکم می‌کند و در بخشنامه‌ها است و مقررات است و در هر کشوری جاری است را رعایت نکرده است. این چهار دسته در تصمیم‌گیری‌ها در دادسرا و قضاوت تعیین‌کننده است. یعنی این «فعل» و این «ترک فعل» باید مشخص شود که بر مبنای «بی‌احتیاطی» بوده است که در این صورت یک قصور و یک سهو است. اگر «بی‌مبالاتی» باشد می‌رود توی کیفر، یعنی «عمدی» بوده است. یعنی باید می‌کرده و نکرده است و اینجا فرق می‌کند. یکی هم «مهارت این کار را نداشته» که بیشترین بحثی که در لاپاروسکوپی می‌شود به کار بردن وسایل جدید در پزشکی و بحث مهارت است. سؤال این است که چه کسی مهارت این کار را دارد و چگونه می‌شود به این مهارت دستیابی پیدا کرد؟ این را هم آنچه که الان در جامعه ما هست، حالا جوامع دیگر را من نمی‌دانم، ولی در مقررات ما، بیشتر «عرف» تعیین می‌کند. بخشی از آن عرف «موجود» است. یعنی یک نفر مدرک خاصی ندارد ولی شناخته می‌شود به این که در این کار ماهر است. یعنی در قضاوت می‌گویند که این آدم درستی است و کارش خوب است و کارش را همه عقلا و بزرگان آن رشته یا آن علم می‌گویند درست است. یکی هم این که قانون اجازه انجام کاری را نمی‌دهد.
برای مثال، ما و شما گواهینامه رانندگی داریم، ولی حق نداریم ماشین سنگین برانیم. برای این که قانونگذار مشخص کرده که شما برای آن کار باید گواهینامه ویژه داشته باشید. اما در فوریت‌ها، نه! اگر دارد اتفاقی می‌افتد و شما پشت فرمان نشستید و آن وسیله سنگین را راه بردید، ممکن است جایزه هم بگیرید. یعنی در اورژانس‌ها، موضوع جدا می‌شود و اگر در موارد اورژانس مهارتی هم نباشد و فرد دست به کاری بزند، در قضاوت تعیین کننده است. یعنی اینجا مسئله فرق می‌کند. باید دید که آیا طبیب مجبور بوده این کار را بکند؟ و آیا منحصر به همین طبیب بوده؟ که این یک جور بحث می‌شود و یکی هم این که نه، طبیب آزاد بوده است و وقت داشته و می‌توانسته مشاوره لازم را انجام بدهد ولی اقدام نکرده؛ می‌توانسته از همکارش کمک بگیرد ولی نگرفته است. دیروز اینجا [کنگره مشهد] در اسلایدها نشان می‌دادند که اگر چنین اتفاقی افتاد، فورا باید چه کسی را صدا بزنید که بیاید سر عمل. اما یکی هم این است که جناب استاد فرمودند و آن مسئله «پیگیری» است و پیگیری به درستی انجام نشده است. آنچه که ما در قضاوت‌ها و در کارشناسی‌ها، بیشتر ملاک قرار می‌دهیم و اگر قصوری اتفاق افتاد یا کوتاهی یا عارضه‌ای رخ داد به آن توجه می‌کنیم این است که آیا پزشک کار را ول نکرده است و تا انتها رفته و تا جایی که از او برمی‌آمده، کارش را انجام داده و بعد سپرده به همکار دیگر یا نه؟ در اینجا نوع قضاوت و بررسی پرونده‌ها فرق می‌کند با زمانی که درمانگر، بی‌تفاوت و بی‌احتیاط، و بی‌مبالات، ول کرده و گفته است هیچ چیز نیست و در نهایت مریض سر از کالبدشکافی در آورده است. اینها ملاک‌هایی است که ما در کارهایمان مورد نظر قرار می‌دهیم و در کارشناسی‌ها لحاظ می‌کنیم که خدای نکرده نه حقی از بیمار سلب بشود و نه خدای نکرده پزشک در مظان اتهام قرار بگیرد. این کلیاتی بود که عرض کردم.

دکتر عطاران:

در بین مطالبی که فرمودید یکی از ملاک‌های قصور پزشک، بحث عدم مهارت بود. منتها ما این سؤال را و این ابهام را داریم که ملاک احراز عدم مهارت چیست؟ برای مثال، در یک مورد «کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک» که ایکتر پیدا کرده و در ورک آپی که شده و منجمله رفته در تهران و آنجا عمل شده و مشخص شده که «کوله‌دوک» با کلیپس‌های لاپاروسکوپی گرفته شده و بعد فیبروزه شده و بعد بسته شده است، چطور می‌توانیم قضاوت کنیم؟ البته اینجا قید کرده‌اند که این یک عارضه شناخته شده است و حدوث آن الزاما به منزله قصور جراح نیست. اما ممکن است همین عارضه در دست یک جراح دیگر، به عنوان و به اتهام عدم مهارت جراح تلقی شود و او را مقصر بدانند. یعنی یک جراح دیگر همین عارضه را پیدا بکند ولی بگویند که نه این مهارت کافی داشته و مقصر نیست. سؤال اینجاست که واقعا ملاک مهارت چیست؟ آیا می‌شود پذیرفت یک پزشک یا یک جراح با داشتن گواهینامه جراحی قادر به انجام اعمال جراحی لاپاروسکوپیک هست؟ یا این که نه، الزاما باید یک مدرک و یک تأییدیه رسمی از یک مرجع علمی و اداری دیگر داشته باشد؟ جناب آقای دکتر اباسهل در این زمینه شما نظرتان را بفرمایید.

دکتر اباسهل:

اول توجه بفرمایید که ما چقدر عارضه در چقدر جراحی داریم؟ چند تا اتفاقی که افتاده و مشخص شده است را اگر بخواهیم بر مبنای تعداد کل جراحی‌ها بگیریم، شاید در مقایسه با جاهایی که خیلی هم پیشرفته‌تر از ما بوده‌اند و مقایسه با آماری که توی کتاب‌ها آمده است، شاید ما بیشتر از آنها نداشته باشیم.
دوم، مع‌الوصف، در دست بهترین جراحان، حتی اگر تمام آن مسائل را هم رعایت کرده باشیم، گاهی این عوارض پیش می‌آید. اما این که چه کسی می‌تواند جراحی لاپاروسکوپی بکند یا نکند؟ فرهنگ دولتی‌های ما، خصوصی‌های ما و خود ماها، هنوز با جاهای دیگر یک کمی فرق می‌کند. در جاهای دیگر، مثلا «انجمن‌ها»، بالاترین جاهایی هستند که می‌توانند آموزش بدهند و برنامه‌ریزی کنند و بعد بگویند بله، «ایشان» بلد است جراحی لاپاروسکوپی کند. اما هنوز این قضیه، اینجا، به این صورت شکل نگرفته و افراد می‌روند یک دوره‌هایی را می‌بینند و یک گواهینامه‌ای هم می‌گیرند و شروع می‌کنند. بنابراین ما الان نمی‌توانیم بگوییم که برای مثال، این جراحی که به اینجا رسیده، حتما ناشی بوده؛ مگر این که یک نفر سابقه‌دار باشد. یعنی در کل بلد نیست و هر عمل جراحی که می‌کند اکثرا خراب می‌کند و ...
ما الان مبنای قضاوت خود را می‌گذاریم بر این که این فردی که این کار را کرده تبحر هم دارد و این عارضه پیش آمده و این عارضه هم از همان نوعی است که می‌گویند «عارضه شناخته شده». منتها دو تا، سه تا، شرط دارد. اول همان طور که جناب دکتر فتاحی فرمودند، ما بدانیم که جراح در ضمن جراحی رعایت تمام موازین علمی جراحی را کرده است. ولی مشکل پیش می‌آید. کتاب‌های پزشکی را که می‌خوانیم به نظرم در مقایسه با دنیا، عوارض آنها بیشتر از ما است. به هر حال، مشخص است که هر جراحی چند درصد عارضه دارد. دوم، این که آیا پزشک، احتمال عوارض را با بیمار در میان گذاشته است؟ و از او رضایت‌نامه مخصوص این عوارض را گرفته است؟ چرا این موضوع مهم است؟ چون اگر من به مریض بگویم تیروئیدت را عمل می‌کنم ولی ممکن است صدایت قطع شود، ممکن است پیش من جراحی نکند. اگر این موضوع را نگویم و این عارضه رخ بدهد، آن وقت مسئله ایجاد می‌شود. این یکی از معضلات است برای ما. خیلی خوب. ما قبول داریم که این یک عارضة شناخته شده است، اما آنها که می‌گویند این یک عارضة شناخته شده است، نمی‌گویند قبلا بنشینید و با مریض صحبت کنید و بگویید احتمال این هست و حتی از او امضا بگیرید؟ یعنی مریض باید حق انتخاب داشته باشد.
سوم، این که اگر عارضه‌ای پیش آمد، همان طور که قبلا عرض کردیم، جراح باید بتواند بلافاصله و سریع و درست و به‌موقع، و حتی با کمک دیگران در رشته‌های دیگر، مریض را نجات بدهد و اگر همه این کارها را کرد و نتوانست مریض را نجات بدهد، آن وقت ما می گوییم که این جراح هیچ قصوری ندارد و یا این که «حداقل اشکال» برایش پیش آمده است. بله جناب دکتر ! این که فرمودید چه کسانی؟ بله، بهتر است که مراجع رسمی که مورد شناخت سازمان نظام پزشکی و وزارت درمان و بهداشت و دانشگاه‌ها باشد تشکیل بشود و افراد بروند آنجا و در آنجا یادشان بدهند و موقعی که دیدند قدرتش را دارند که این کار را بکنند، گواهی هم بدهند و «آنها» بگویند که اینها می‌توانند این کار را بکنند.

دکتر عطاران:

آقای دکتر بالانی! اگر در کشور شما یک جراح عمومی بخواهد در جراحی با تهاجم اندک کار کند آیا به گواهینامة مجزایی نیاز دارد؟ یعنی یک گواهینامة رسمی برای این نوع جراحی؟ یا این که نه، با همان گواهینامة جراحی عمومی خود می‌تواند در زمینة جراحی با تهاجم اندک نیز اقدام کند؟
دکتر بالانی: مسائل قانونی در ایتالیا نیز بسیار مهم تلقی می‌شود. گواهینامه مخصوص و مجزایی برای جراحی لاپاروسکوپیک در ایتالیا وجود ندارد. هر جراح که دورة عمومی را طی ‌کند می‌تواند هر نوع عمل جراحی را انجام دهد. من به بیمارستانی که خودم در آن کار می‌کنم اشاره می‌کنم. من در بیمارستانی در شمال ایتالیا کار می‌کنم. هیئت رئیسه بیمارستان در مورد هر همکار جدیدی از من می‌خواهند که میزان مهارت او را بررسی و تأیید کنم. برای مثال یک همکار جراح جوان ممکن است در ابتدای کار، در زمینة جراحی کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک مهارتش مورد شناسایی قرار گیرد، ولی در جراحی کولورکتال ممکن است تأیید نشود. در این صورت، اگر ایشان یک جراحی کولورکتال را با یک حادثه سپری کند، آنگاه مسئولیت عواقب این کار با من خواهد بود. بنابراین برخی اوقات خیلی مشکل است که بتوانیم این جریان را تئوریزه کنیم. اما موضوع مهم این است که من باید در اندیشه ترقی و تکامل و آموزش تیم خود باشم. زیرا اگر آنها رشد نکنند برای ما خیلی مشکل خواهد بود که کارهای روزانه را انجام دهیم. اما مایلم به موردی اشاره کنم که در ابتدای جلسه مطرح شد. موضوع، خونریزی از کبد بعد از اقدام روی کیسه صفرا بود. من فکر می‌کنم هر جراح بهترین کاری را که می‌تواند و می‌شود، انجام می‌دهد ولی مسئله مهم «تیم جراحی» است. چون در زمان‌های بعد از عمل که جراح حضور ندارد و یا هنگام شب که مسئولیت با پرستار است و یا در روزهای بعد، ممکن است عارضه روی دهد. یا در 24 ساعت بعد از عمل جراحی. خلاصه یک مسئله مهم، آن چیزیست که بعد از عمل جراحی روی می‌دهد.

دکتر عطاران:

خانم دکتر ثقفی! هم اکنون در کوریکولوم (Coricculume) آموزشی رزیدنت‌های تقریبا همه رشته‌های جراحی و ازجمله جراحی زنان، آموزش اعمال جراحی با تهاجم اندک، حداقل در حد level یک وجود دارد. یعنی در فرض ما، برای این که یک نفر به عنوان یک رزیدنت جراحی فارغ‌التحصیل شود، اگر آن کوریکولوم آموزشی را بپذیریم که آموزش دیده، پس به این مفهوم است که وقتی پروانه دارد مجاز است که در این اعمال جراحی اقدام بکند. پیش فرض ما این نیست که این جراح مهارت ندارد و باید این طور بپذیریم که مهارت دارد، مگر این که خلافش ثابت بشود. با این توصیف، هنگامی که بیمار در یک عمل جراحی زنان به شیوه لاپاروسکوپیک دچار عارضه می‌شود، شما چطور می‌توانید به طور محکمه پسند به این نتیجه‌گیری برسید که این ناشی از عدم مهارت جراح بوده؟ عر ض بنده اینست که ممکن است بندة نوعی، یک نفر جراح را بشناسم و بدانم که او در یک زمینة خاصی ماهر نیست. اما نزد قاضی و در دادگاه، باید با یک شیوة محکمه پسند و با یک روش مستند و مستدلی بتوانیم این را نشان بدهیم که واقعا این شخص، مثلا فرض بفرمائید صلاحیت انجام این عمل خاص را ندارد. این ملاک برای «مهارت» و «عدم مهارت» چیست؟

خانم دکتر ثقفی:

خدمت اساتید محترم پانل و حضار ذکر کنم که این موضوع واقعا عرف هر جامعه‌ای هست. جناب آقای دکتر می‌فرمایند که در کشور ایشان از همان ابتدا شروع می‌کنند به انجام لاپاروسکوپی و لاپاروسکوپی شاید ارجح باشد بر لاپاروتومی. ولی ما الان کوریکولوم کشوری‌مان، حداقل برای رشتة ما که رشته ژنیکولوژی است، ذکر می‌کند که در پایان سال چهارم، یعنی سال آخر رزیدنتی، یک رزیدنت زنان باید بتواند پنج مورد لاپاروسکوپی سیستکتومی را با کمک انجام بدهد. فقط پنج مورد بتواند؛ و پنج مورد هم حاملگی اکتوپیک و پنج مورد هم لیگاتور لوله. بنابراین فقط در این استیج و دیگر هیسترکتومی و غیره حتی جزو مسائلشان هم نیست. درست هم هست شاید. برای این که دانشجوی ما وقتی فارغ‌التحصیل می‌شود می‌خواهد برود توی یک بخشی کار کند که امکانات اولیه جراحی لاپاروتومی هم ممکن است در آنجا نباشد. و اولی هست برای ما و ترجیح داده می‌شود که ایشان یک لاپاروتومیست خوب باشد. مهمترین حوزه‌ای که باعث مرگ و میر مردم ما می‌شود مرگ و میر ناشی از مامایی است. بنابراین یک متخصص زنان نمی‌تواند بگوید که من نمی‌توانم خوب سزارین کنم. مهارتش در آن هست. یا بگوید نمی‌توانم هیسترکتومی کنم، یا نمی‌توانم یک شکم حاد را درمان کنم. چون که او بیش از صدها مورد هیسترکتومی و سزارین کرده است. ولی نمی‌توانیم به او بگوییم که تو ماهر هستی در انجام لاپاروسکوپی، بخصوص این که رزیدنت‌های ما در جاهای مختلف ایران دارند تحصیل می‌کنند و ممکن است امکانات لاپاروسکوپی که در تهران اصفهان و مشهد هست در آن شهرهای دیگری که آنها از آنجا فارغ‌التحصیل می‌شوند نباشد. ولی همة اینها در یک جا، امتحانات برد ناسیونال را می‌دهند. «یک امتحان» را می‌دهند ولی در «جاهای» مختلف فارغ‌التحصیل می‌شوند. جاهایی که ممکن است اصلا امکانات اولیه هم برای آنان نباشد. پس فارغ‌التحصیلی یک متخصص به معنی مهارت کافی برای انجام اعمال لاپاروسکوپی که یک دید دو بعدی دارد و کاملا تکنیک عمل آن با لاپاروتومی فرق می‌کند نیست و بایستی اینها حتما دوره‌اش را هم ببینند. این در کشور ما است، شاید در ایتالیا، در انگلستان و یا در آلمان فرق بکند. در کشور ما، بایستی به اندازه کافی عمل کرده باشند و یک تیم و یک کمیته ارزشیابی تأیید کند که مثلا ایشان از نظر ما صلاحیت دارد که هیسترکتومی انجام بدهد. حالا دوره را نگذرانده باشد عیبی ندارد ولی مهارتش مورد تأیید قرار بگیرد.
دکتر عطاران:
پس شما معتقد به این هستید که بعد از اتمام دورة تحصیل معمول و روال جاری، یک رزیدنت به هر حال نیاز به یک تأییدیه رسمی دیگری، مجزا از آن مدرک اولیه برای اقدام به اعمال جراحی لاپاروسکوپیک دارد. جناب دکتر سعیدی مطهر! نظر شما چیست در این مورد؟
دکتر سعیدی مطهر: مقولة لاپاروسکوپی در مملکت ما نسبت به رشته‌های دیگر جراحی، مقولة متفاوتی است. به هر حال رشته‌ای به نسبت نوپا است. هنوز کوریکولوم مشخص و قطعی و جدی ندارد. هنوز مراکز آموزشی کامل و فراگیر در همة نقاط ندارد. دوره‌هایی برای جراحان عمومی برگزار می‌شود و هر جا که رشته‌اش وجود داشته باشد و پلاکارد آموزشی‌اش خوب باشد، استاد هست، مدرک هم می‌دهند و کار می‌کنند. ولی استادمان فرمودند در کشور ایتالیا، هر کسی که جراح عمومی می‌شود، لاپاروسکوپی هم می‌تواند انجام دهد. جراح عمومی می‌تواند هر جراحی را تقریبا انجام بدهد اما به شرط این که «بلد باشد» و «پای عوارضش» هم بایستد. این اسمش جراح عمومی است: «General surgeon». در مورد لاپاروسکوپی هم بله، ممکن است که بشود این طور گفت، ولی به هر حال یک چیزی است که موارد خاص می‌خواهد و تعریف جدی هم توی کوریکولوم هنوز برایش نشده است. اگر هم شده، در سطوح پائین بوده است. بنابراین بر می‌گردیم به این که اگر «یک عمل جراحی» بخواهد انجام شود، آن طور که آقای دکتر فرمودند، ملاک قضاوت یکی «عرف» است و یکی هم «قوانین»، یا در واقع «مدرک» است. بالاخره وقتی یک نفر دست به یک کاری می‌زند، باید بلد باشد. این مسئله از روی «عرف» مشخص می‌شود. می‌گویند: بله، آقای دکتر برای مثال، هفته‌ای دو بار این عمل را می‌کند و یا هفته‌ای یک بار می‌کند یا ماهی دو بار می‌کند. «معروف است» که ایشان این کار را بلد است یعنی در «عرف» به هر حال مشخص است که این شخص اینکاره هست. یا این که مدرکش را دارد، یعنی رفته به هرحال، یک دوره‌ای دیده و در هر حال، ما باید بپذیریم که ایشان حق دارد این کار را بکند. ولی گاهی می‌بینیم یک جراح که تا به حال این جراحی را نکرده و یا ندیده، با کپی اطلاعات اولیه، دست به این کار زده و دچار گرفتاری شده است.این طبعا یک مقدار مسئولیتش بالا است. در حال حاضر در کشور کنترل خاصی وجود ندارد، که البته این هم یک نقص است و چون [لاپاروسکوپی] رشته‌ای نوپاست، مراکز کافی آموزشی وجود ندارد. از طرفی، کنترل هم وجود ندارد که کی بکند؟ و کی نکند؟ عارضه که پیش می‌آید، یقة جراح بدبخت را می‌گیرندکه به هر حال جوان است و جویای نام است و می‌خواهد کار کند. دوست دارد این کار را انجام بدهد و به هر حال جایی هم برای آموزش پیدا نکرده است.
البته الان وضعیت یک مقدار بهتر شده است. به هر حال، بعد از این می‌گویند که شما چرا این کار را کردید؟ و چرا به این شکل برخورد کردید؟ ... آقای دکتر فتاحی کلمه‌ای را مطرح کردند که واقعاً باعث نگرانی جراحان می‌شود. نگرانی به دلیل نوع نگاه و نوع برخورد با جراح‌ها. ولی به هر حال چاره‌ای نیست. باید این را بپذیریم و خودمان را مهیا کنیم و آن مسئله «تعرض» است. گفتند وقتی جراح دست به بیمار می‌زند به او «تعرض» می‌کند. این کلمه از نظر من یک مقدار تکان‌دهنده است. برای این که ما فکر می‌کنیم وقتی پزشک شدیم و سوگند یاد کردیم که خدمت به بیمار کنیم، هدفمان «تعرض» نیست و هدفمان «کمک» به بیمار است. ولی وقتی چنین نگاهی در مراجع قانونی وجود دارد؛ باید خیلی مراقب بود. چاره‌ای نیست. چون برخورد مراجع قانونی متأسفانه در شرایط فعلی به طور کلی برخوردی aggressive (تعرضی) است و وقتی که حکم می‌دهند برای مثال در زمانی که بیماری به دلایلی فوت کرده است، می‌گویند «قتل غیرعمد» و نامه‌اش را می‌دهند به شما و شما را به عنوان «قتل غیرعمد» احضار می‌کنند. یا «قتل شبه‌عمد». البته شبه عمد است ولی به عنوان غیرعمد نامه‌اش می‌آید دست شما. خوب، به هر حال باید مراقب بود و مراقب زمینه‌های موجود بود.
توصیة نهایی بنده این است و این یکی از چیزهای خیلی خیلی مهم است که اساتید ما گفته‌اند. خدا حفظشان کند. آقای دکتر انوشیروان هدایت، همیشه به ما می‌گفت عارضه را هر کسی می‌تواند بدهد ولی خودتان را از مریض منفک نکنید. با مریض صمیمی باشید. با بیمار رابطه خوب داشته باشید. اگر مشکلی پیش آمد honest و درستکار و خیلی clear (شفاف) آن را به مریض بگویید. نپوشانید و از این قضیه فرار نکنید. چون گریبانتان را به شکل بدتری خواهد گرفت. خیلی واضح و صمیمی با مریض صحبت کنید. آن لحظه ممکن است سخت باشد؛ ولی از عواقب بعدی بدتری پیشگیری خواهد کرد. برای مریض دل بسوزانید و همة اینها در قضاوت نهایی مؤثر خواهد بود. خیلی اوقات بیمار از شما شکایت نمی‌کند. حتی ممکن است عارضه جدی دیده باشد. برای این که می‌گوید این دکتر زحمتش را کشیده است. کارش را کرده و اگر اتفاقی افتاده (بنا به باورهایی که ما نیز داریم) کار خدا بوده ولی پزشک کار خودش را کرده است. اما اگر پزشک مدرک داشته باشد، معروف باشد، ولی در یک رابطه کوتاهی کرده باشد و مریض متوجه آن شده باشد و پزشک عدم همکاری لازم را و عدم اعتماد لازم را ایجاد کرده باشد، بیمار از پزشک شکایت می کند و با لجاجت ممکن است پیگیری کند. بنابراین رابطه قلبی پزشک با بیمار هم خیلی اهمیت دارد.
دکتر عطاران: خیلی متشکر آقای دکتر سعیدی مطهر. در تأیید فرمایش شما. ما اینجا در مشهد جراحانی را می‌شناسیم که به واسطة کیفیت کار علمی در شرایط مطلوبی نیستند، اما از ایشان بسیار به ندرت شکایت می‌شود. به دلیل همین حسن رابطه‌ای که با بیماران دارند و بالعکس، جراحان صاحب‌نامی داریم که در کار خودشان تبحر بالایی دارند، اما چون تعامل مناسبی با بیمار نداشته‌اند با مشکلات قضائی مواجه شده‌اند.
دکتر اباسهل: من جراح عمومی هستم اما به دلایلی لاپاروسکوپی نمی‌کنم. الان لاپاروسکوپی جزو آموزش جراحان عمومی است. اما جراح عمومی که دوره لاپاروسکوپی را ندیده است نباید بگوید چون من مدرک دارم، می‌توانم لاپاروسکوپی کنم. باید برای هر کار دوره‌اش را دید.
دکتر عطاران : از آقای دکتر هوشمند خواهشمندم نظرشان را بفرمایند
دکتر هوشمند: نظراتی که اساتید دادند همه متین و درست، فقط یک مسئله‌ای در لاپاروسکوپی هست و در لاپاروتومی نیست و آن مسئله multidisciplinary بودن است. کار دست یک نفر نیست. دست دوم من که کمک می‌کند اگر تجربه نداشته باشد مهم است و بعد، تکنیسینی که این وسایل را مورد استفاده قرار می‌دهد. و همچنین در مورد خود وسایل. بگذارید موضوع را یک مقدار هم پولیتیکال کنیم. وسایلی که ما پول داده‌ایم ولی اروپا دستگاه را به ما نمی‌دهد، می‌گوید تحریم هستید. برای مثال، قیچی که من با آن می‌برم، خراب شده و این را فقط یک تکنیسین آمده و تیزش کرده است تا مجاری صفراوی را بتوانم خوب ببرم. یا وسایلی که بتوانم دایسکشن را انجام بدهم ، نور، گاز CO2، این دیگرsuper multidisciplinary است. یعنی هم بستگی به افراد دارد و هم بستگی به دستگاه دارد. مسئول همه اینها جراح است. یعنی جراح است که باید setup دستگاه و پرسنلش را انجام بدهد. این یک مطلب، مطلب دوم مسئله مهارت است. رزیدنتی که فارغ التحصیل می‌شود، ممکن است بعد از فارغ‌التحصیلی مهارت لازم را نداشته باشد. حتی اگر خانم دکتر [ثقفی] license داده باشند به ایشان، این پنج سال، ده سال باید کار کند. همان طور که اقای دکتر بالانی فرمودند ممکن است فقط لاپاروسکوپی کوله‌سیستکتومی باشد، یا لاپاروسکوپی کرنیوپلاستی، یا هیسترکتومی باشد، بنابراین یک چیز کاملا جزئی و مهارتی و وابسته به زمان است. بهترین توصیه و پیشنهاد این است که اگر کسی «می‌تواند»، انجام بدهد، و کسی که «نمی‌تواند»، انجام ندهد. یعنی همان مسئله قسم و سوگندی که خورده است. ولی باید بدانیم که اگر مدرک هم داده شده باشد، setup وسائل و کمک‌هایی که با جراح کار می‌کنند و پرسنل اتاق عمل هم در پائین آوردن عوارض بعدی بسیار تأثیرگذار است.
دکتر عطاران : جناب دکتر مهدیزاده شما نظرتان را بفرمایید.
دکتر مهدیزاده: با عرض سلام و تشکر از این پانل خیلی خوب و با تأیید فرمایش استاد که ساعت خیلی بدی برای آن تعیین شده است. خیلی خوب بود که همکاران جوانتر ما اینجا بودند. من گاینوکولوژیست هستم. استاد دانشگاه ایران سابق و تهران فعلی. «لاپاروسکوپی» یک روت جراحی است. و پرنسیپ خاصی دارد عین «لاپاروتومی». همان طور که آموزش «لاپاروتومی» اصولی دارد که باید رعایت شود، «لاپاروسکوپی» هم این اصول را دارد و باید رفت و این اصول را یاد گرفت. حالا بخش گاینوکولوژی یا جنرال سرجری که اساتید روت لاپاروسکوپی را پرزیدنت یاد می‌دهند و جزو کوریکولوم است، کسی که فارغ‌التحصیل می‌شود مثل لاپاروتومی بلد است دیگر. بنابراین نمی شود گفت که تو نکن تو بکن. این یک مطلب. اما الان، در کشور ما، چون من عضو board هستم و به شهرهای مختلف می‌روم، این توانایی در تمام بخش‌ها نیست. یعنی الان بسیاری از بخش‌ها هستند که اساتیدشان لاپاروسکوپی نمی‌دانند. خوب رزیدنت این بخش نمی‌تواند این کار را بکند و نباید بکند. با فرمایش استاد، با دیدن و کتاب خواندن که نمی‌شود انجام داد. مسئله بعدی، کسی که در بخش آموزش ندیده و یا نه، فارغ‌التحصیل شده و سن و سال من است، خب او هم باید برود و این اصول را یاد بگیرد. حالا بنده فوق تخصص جراحی عمومی هستم ولی این روت را بلد نیستم. بنابراین باید آن لیسانس را جدا بگیرم و این سرتیفیکیت را هم قطعا باید دانشگاه بدهد. یعنی باید برود زیر نظر مثلا استاد اباسهل و این مبحث را یاد بگیرد. مسئله دیگر این که خود شما جراح عمومی بودید ولی امروز نیستید. آمدید رشته ها را جدا کردید. گفتید این «گاینوکولوژی» آن «ای ام تی» و این «افتامولوژی» و ... چرا این کار را کردید؟ بعد آمدید تو رشته خودتان. گفتید فلوی عروق، توراکس، کولورکتال و ... پس برای این که بیشتر احترام به بیمار گذاشته بشود و بهتر کارش انجام شود و عوارض کمتر بشود و یک دختر پانزده ساله (واقعا آدم تنش می لرزد) با یک دانه کیست تخمدان نمیرد و یا یک پسر پانزده ساله با یک عمل دیگر. بنابراین باید این اصول را یاد گرفت و به نظر من جراحی که کوله‌سیستکتومی را یاد گرفته و بلد است، چه لاپاروتومی بکند و چه لاپاروسکوپی فرقی نمی‌کند. فقط روت لاپاروسکوپی را باید آموزش خاص ببیند و اگر ندیده همین است که آقای دکتر گفتند. ایشان با تجربه فراوان می‌گویند: من به دلایلی نمی‌خواستم لاپاروسکوپی را انتخاب کنم. این شهامت است. باید هر کسی داشته باشد و این کار را نکند. قطعا اگر برگردیم به جراحانی که مورد اتهام هستند، اینها کسانی هستند که این روت را خوب یاد نگرفته‌اند، ما هم که لاپاروسکوپی را خدمت آقای دکتر اکبریان یاد گرفتیم، بعد رفتیم کشورهای مختلف و امروز هم فلو گرفته‌ایم و یاد می‌دهیم. این فلو می‌آید در دانشگاه‌های دیگر و دوباره یاد خواهد داد. ولی رزیدنتی که با من فارغ‌التحصیل شده، واقعا تا دوره ندیده نباید [جراحی لاپاروسکوپی] بکند.
دکتر عطاران : در این صحبت ها نکته‌ای که مطرح شد بحث تداخل فیلدهای مختلف جراحی است. قطعا همه مستحضر هستند که overlap [همپوشانی] بین فیلدهای مختلف جراحی هست. اما باز هم بعضا این سؤال پیش می‌آید که آیا برای مثال، یک جراح عمومی توی فیلدهای سایر تخصص‌‌ها هم می‌تواند اعمال جراحی با تهاجم اندک را انجام بدهد و بالعکس؟ نمونه‌اش همین پرونده است که خانمی خونریزی رحمی داشته و یک پزشک متخصص زنان او را کاندید هیسترکتومی لاپاروسکوپیک کرده و بیمار را به یک متخصص جراحی عمومی سپرده‌اند و ضمن هیسترکتومی لاپاروسکوپیک توسط جراح عمومی، بیمار دچار انسداد حالب شده است. البته در این مورد خاص قید شده که «آسیب حالب حین عمل جراحی» و عمدتا به دلیل عدم پیگیری‌های تشخیصی بعد از علامت‌دار شدن بیمار، پزشک را مقصر دانسته‌اند. اما چنین موردی از این زاویه هم می‌تواند مورد بررسی قرار بگیرد که آسیب حالب در جریان عمل هیسترکتومی لاپاروسکوپیک، توسط جراح عمومی ایجاد شده است و یا متخصص جراحی زنان؟ آیا شیوه قضاوت ما فرق می‌کند؟ یعنی آیا تفاوت در تخصص، اینجا، ملاکی در قضاوت هست یا نیست؟ خانم دکتر ثقفی و آقای دکتر فتاحی شما اگر در این زمینه صحبتی دارید بفرمایید.
دکتر فتاحی: بحثی که آقای دکتر فرمودند «تعرض»، تعرض همان Invasive است. نکته‌ای در حرف‌های شما وجود دارد. ببینید «الطبیب ضامن ولو کان حاذقاً» یعنی طبیب ضامن است هر چه هم حاذق باشد. اینجا بحث عدم مهارت نیست. یعنی اگر بهترین کار را هم انجام بدهد، ضامن است و این ضمانت کی از گردنش می‌افتد، زمانی که برائت بگیرد. یعنی بری‌الذمه بشود. اگر با مریضش صحبت نکرده، یعنی جراح زنان مریض را خوابانده و جراح عمومی عمل کرده، اینجا مسئله برائت مخدوش می‌شود. اگر این کار شده یعنی با مریض صحبت شده و مریض رضایت آگاهانه داده، یعنی همان است که می‌گوییم در فرهنگ ما برائت است. یعنی باید از گردن این ذمه برداشته شود. اگر با مریض صحبت شده و عوارض گفته شده، حرفی که او می‌فهمد، حالا بعضی وقت‌ها ما مسائل را نمی‌توانیم به آدمی که سواد بالایی ندارد بفهمانیم، ولی لااقل اطرافیانش هستند، والدینش هستند، بزرگترها هستند. خب، با آنها اگر صحبت کرده که من می‌خواهم این کار را بکنم، این خسارت وارده را قانونگزار، خودتان هم مستحضر هستید، گردن می‌گیرد و اگر هم خسارت وارد بشود، برائت گرفته می‌شود و مسئول خسارت نخواهد بود. مگر این که قصور کرده باشد. «دو تا» است، یکی «خسارت و قصور» یک هم «کمپلیکاسیون» است. اگر عارضه است که عارضه را رضایت گرفته است. رضایت را برای چه می‌گیرد؟ برای همین عوارضی که معقول است و شناخته شده است تا از گردنش ساقط کند. اما اگر این کار را نکرده باشد و این عارضه رفته در category fail و قصور و negligent، خوب اینجا دیگر باید پاسخگو باشد.
دکتر عطاران : نظر شما اینست که اگر قبلا با مریض صحبت شده باشد، اما صحبت این است که آیا صرف «جراح عمومی» بودن ایشان، تفاوتی در قضاوت ایجاد می‌کند که یکی جراح عمومی باشد و یکی جراح زنان؟
دکتر فتاحی: آقای دکتر مفصل اشاره فرمودند. اگر در کشور ما جاهایی هست که مدرک می‌دهد و این مدرک مورد قبول است، که خب، این مدرک باید اخذ بشود. یعنی اگر مدرکی هست باید برود دوره‌اش را ببیند. هر که طوطی [طاووس] خواهد رنج هندوستان کشد. نمی‌شود که آدم بدون آموزش دست به کاری بزند که برای انجامش مراکز مجهز دانشگاهی دوره گذاشته‌اند. باید تشریف ببرد مدرک بگیرد. اگر مدرکی نگرفته چه حقی دارد به مریض؟ این، همان «تعرض» می‌شود. invasive همین است دیگر. به مریض «تعرضی» کرده و این را باید پاسخگو باشد. حالا باید پرداخت خسارت بکند. اینجا نمی‌توانیم راحت بگذاریمش کنار. اما اگر جایی هست که مدرک نیست، فرق می‌کند. الان اعمالی هستند که experimental است. خیلی از اساتید هم یادشان هست. خیلی از اعمال جراحی عمومی یا جراحی‌های دیگر را تجربی شروع کردند. کتاب خواندند. من یادم است که اینجا زمانی که گوش و حلقی‌ها شروع کردند به «تیروئیدکتومی»، کتاب می‌بردند توی اتاق عمل. خدا رحمت کند، پزشک هم بودند، کتاب را باز می‌کردند و از روی کتاب بلند بلند می‌خواندند و عمل تیروئید می‌کردند. ما هم می‌رفتیم کمکشان. حالا تیروئید رفته تو category جراحی گوش و حلق، جراحان دیگر هم انجام می‌دهند. اوائل خیلی کارها این جوری یاد گرفته شد. بالاخره اگر مدرک می‌دهند و مدرک مورد قبول دانشگاهی هست باید اخذ بشود، والا دست به عمل زدن غیر از فوریت‌ها، اشکال پیدا می‌کند و در قضاوت ما ناچاریم این را لحاظ کنیم.
دکتر عطاران: خانم دکتر ثقفی! شما در مورد این مطلب چه نظری دارید؟
خانم دکتر ثقفی: نخیر. این فرمایش آقای دکتر، مثل قدیم‌ها می‌شود که یک نفر پروفسور بود و همه کار انجام می‌داد. ولی در شرایط فعلی که رشته‌ها مشخص شده و کوریکولوم آموزشی مشخص شده، همین می‌ماند که یک جراح زنان «کوله‌سیستکتومی» بکند. اگر جراح زنان بگوید من بلدم و کوله‌سیستکتومی انجام بدهد و منع قانونی نداشته باشد، جراح عمومی هم می‌تواند هیسترکتومی انجام بدهد. به نظر من چون جزو کوریکولوم آموزشی دوره‌اش نیست، نمی‌تواند این اعمال را انجام بدهد، مگر این که واقعا به بیمار تأکید کرده باشد که من جراح عمومی هستم و دیگران هم ایشان را قبول داشته باشند یعنی یک جراح عمومی که آنقدر از لحاظ عرف هیسترکتومی کرده باشد که جراحان زنان هم قبول داشته باشند که این دکتر بخصوص در این کار مهارت دارد.
دکتر شهلا چایچیان (فلوی گایکونولوژی در آلمان و معاون مرکز تحقیقات جراحی‌های کم‌تهاجمی دانشگاه تهران): همان طور که خانم دکتر ثقفی گفتند، ما الان مشکل خیلی بزرگی داریم، به خاطر این که دیسیپلین‌ها دارد قاطی می‌شود. وقتی ما یک کانسر تخمدان را با لاپاروسکوپ عمل می‌کنیم، باید دست بزنیم به روده، حالب و همه چیز. ولی حتما یک لاپاروسکوپیست اورولوژیست و یک لاپاروسکوپیست جراح عمومی باید در کنار ما باشند و «آنها» این کار را بکنند. بعضی از متخصصان زنان متأسفانه لاپاروسکوپی نمی‌کنند و به جای این که بیمار را به همکاران متخصص زنان همکار خودشان ارجاع بدهند، او را به جراح عمومی ارجاع می‌دهند. جراحان عمومی هم چون تا بیست سال پیش، همة سزارین‌ها و همة هیسترکتومی‌ها را انجام می‌دادند، در واقع به خاطر مسائل تاریخی، همچنان به این کار ادامه می‌دهند. ولی به نظر من این، «قانون» است که باید اینجا خط بکشد که اگر کسی لاپاروسکوپیست می‌شود جراح عمومی است که لاپاروسکوپی می‌خواند برای این که جراحی عمومی بکند. جراح زنان برای این که جراحی گاینوکولوژی انجام بدهد و اورولوژیست برای این که جراحی اورولوژی را با این وسایل انجام بدهد. نباید ما به دیسیپلین‌های همدیگر تعرض بکنیم. اینجا دیگر می‌شود «تعرض». یعنی اگر بر خلاف آن نظری که آقای دکتر دادند، من فکر می‌کنم وقتی که من و یک جراح عمومی مریض را راضی می‌کنیم و از او رضایت می‌گیریم، این کار درست نمی‌شود. مریض که نمی‌داند که جراح عمومی آنقدر وارد نیست که بتواند یک عمل هیسترکتومی را انجام بدهد و به خصوص روی تخمدان کار کند. آقای دکتر! ما الان در مراکز نازائی‌مان بسیار داریم بیمارانی را که به خاطر آندومتریوز به جراح عمومی مراجعه کرده‌اند و بعد دچار یائسگی شده‌اند. شاید این کیست‌های تخمدان که جراحان عزیز ما عمل می‌کنند، اصلا احتیاج به عمل نداشته باشد. یعنی بشود با یک observation اینها را دید و تمام بشود و برود پی کارش. اینست که من خواهش می‌کنم، واقعا این یک جلسه خیلی مهمی است که اینجا گفته بشود و اساتید به رزیدنت‌هایشان بگویند و به جوانترها بگویند که هر کس باید در کار خودش باشد، و اِلا، اگر ما اینجا این چیزها را رعایت نکنیم و احترام نگذاریم، چطور می‌خواهیم تمام جامعه احترام بگذارد؟
دکتر عطاران: پس با فرمایش شما، کار تیمی راهگشای مسئله است و آن چیزیست که شاید در بقیه کشورها هم انجام می‌شود. اکنون، دکتر پروفسور ویتورتو! ممکن است از شما بپرسم اگر در ایتالیا یک جراح عمومی بخواهد یک عمل جراحی برای مثال در گاینوکولوژی یا اورولوژی انجام بدهد آیا اجازه دارد یا با محدودیت مواجه است؟
پروفسور ویتورتو: اساسا قانونی در این مورد نداریم و حتی در عرف و اخلاق پزشکی هم اشاره صریحی به این مسائل نشده است. اما به هر حال موارد خطا می‌تواند موجب آزار شما شود. به ویژه اگر شما امکان مشورت داشته باشید، موظف به گرفتن کمک هستید. اما در شرایطی که جراح زنان یا جراح اورولوژی حضور نداشته باشند شما مجبور هستید بهترین تلاش خود را بکنید. برای من این بحث بسیار جالب و مفید بود. باید اقداماتی در تمام زمینه‌ها با توجه به منافع بیماران و منافع پزشکان و همچنین خط مشی درمانی انجام شود. ما برای بیمارستان‌ها و بیماران، دو نوع مقررات اعتبارسنجی داریم اما بهترین راه اینست که انجمن‌های تخصصی، خودشان معیارهای لازم را برای اعتبارسنجی جراحان پیشنهاد دهند و آنگاه تدوینگران سیاست درمانی با کمک انجمن‌ها و جراحان مقررات مفید را برپا سازند. مسئله بسیار مهم اینست که خود جراحان باید در جریان این مسائل به منافع بیماران توجه ویژه داشته باشند و ارتباط بین پزشک و بیمار را مورد توجه زیادی قرار دهند. می دانید که در بیش از 50 درصد موارد اصولا بیمار زنده نمی ماند که بخواهد شکایت کند! (دکتر عطاران: البته نه در ایران!)
دکتر عطاران: جناب دکتر ویتورتو دقیقا به همان مسائلی اشاره کردند که من می‌خواستم در پایان بحث به آن نتیجه‌گیری برسیم و آن در واقع عملکرد انجمن‌های علمی است. خواهشم از اساتید و همکاران، خصوصا آنها که در تهران دست‌اندرکار هستند این است که ملاحظه کنند راه‌حل تمام این اختلاف‌نظرها فقط در همین جاست. الان ما شاهد هستیم که در جمع حاضر، که متأسفانه خیلی هم گسترده نیست و شاید بهتر بود عده بیشتری تشریف می‌داشتند، روی این موضوعات اختلاف نظر هست. یعنی مثلا فرض بفرمائید که واقعا «ملاک مهارت» چیست؟ این که چه کسی مجاز هست که چه کاری انجام بدهد؟ تمام اینها نیاز به ضابطه‌مند شدن دارد، وگرنه قضاوت‌ها سلیقه‌ای خواهد بود. پرونده بیاید دست بنده، بر مبنای سلیقه و برداشت خودم، یک جور نظر می‌دهم و اگر برود دست آقای دکتر، یک جور نظر می‌دهند و برود دست خانم دکتر، یک جور نظر می‌دهند. علت چیست؟ علت این است که ما ضابطه نداریم. خوب چه کسی متولی تنظیم ضوابط است؟ اگر ما بخواهیم بر مبنای ضوابط کشورهای غربی عمل کنیم، این قطعا با شرایط اقتصادی و اجتماعی ما همخوانی ندارد و مورد اعتراض خود ما قرار خواهد گرفت. کما این که الان بعضا به ما این اعتراض را می‌کنند که ما در شرایط یک کشور در حال توسعه کار می‌کنیم و با ابزار و امکاناتی که آقای دکتر اشاره کردند و به هر حال محدودیت‌هایی داریم و ... اما، در مورد ما، با استانداردهای کشورهای توسعه یافته قضاوت می‌شود. چرا این جور است؟ چون ما ننشستیم استانداردهای بومی و ملی خودمان را تدوین کنیم و طراحی کنیم و حد و مرزها را مشخص کنیم. ملاک‌ها را مشخص کنیم و بهترین گروهی که می‌توانند این کار را بکنند انجمن‌های علمی هستند. این کاری نیست که مثلا وزارتخانه انجام بدهد کما این که معاونت سلامت در یک محدوده‌ای این اقدامات را انجام می‌داد، ولی خیلی مورد پذیرش همکاران و بخصوص همکاران دانشگاهی قرار نمی‌گرفت که چرا به اصطلاح برای ما تعیین تکلیف می‌کنید. این کاریست که باید توسط خود انجمن‌های علمی انجام بشود و مرتب به‌روز بشود. سال به سال و یا به طور دوره‌ای ضوابطی که ما تدوین می‌کنیم برای شرایط شغلی جامعه خودمان باید به‌روز‌رسانی کنیم تا هم همکاران بدانند که چکار باید بکنند و چکار نباید بکنند و هم آن کسی که در مقام قضاوت نشسته و در جایگاه کارشناسی و قضاوت نشسته، ملزم باشد که بر مبنای به اصطلاح یک سند و یک مرجعی قضاوت کند و در قضاوت به نظر شخصی خودش رجوع نکند. چون وقت گذشته، من برای جمع‌بندی نهایی خواهشم اینست که در عرض پنج دقیقه وقت که باقیست اگر همکاران نظری دارند بفرمایند
دکتر عسگری: اول، فکر می‌کنم باید دو تا پنل یکی مسئله آموزش و یکی هم مسائل اتیک و لگال جدا باشد. دوم، این که استاد اباسهل فرمودند بگوییم عارضه جراحی و نباید بگوییم عارضه لاپاروسکوپی. این یک واقعیت است. همین دیروز یکی از همکاران مشهد تعداد 38 مورد bile duct injury را گزارش کرد که از این تعداد 16 موردش لاپاروسکوپی بود و بقیه همه جراحی باز بود. الان تعداد کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپیک در دنیا به دلیل بروز تکنولوژی لاپاروسکوپی فوق العاده بالا رفته است. بنابراین وقتی که در همه دنیا تعداد بالا رفته است، شما طبیعتا عارضه را بیشتر می‌بینید. به اضافه این که، استناد کردن سیستم‌های لاپاروسکوپی فوق‌العاده دقیقتر شده است. شما الان می‌توانید فیلم بگیرید و تمام مسائل لاپاروسکوپی ثبت می‌شود، در حالی که در زمانی که جراحی باز بود هیچوقت این چیزها نبود. عارضه اتفاق می‌افتاد و کسی هم نمی‌فهمید. لاپاروسکوپی یک ابزار است مثل چاقو که باید در دست هر فیلد باشد و باید بدانیم که این در دل فیلد فرو می‌رود و برخلاف رشته‌های دیگر، قابل جدا کردن نیست. همه رشته‌ها با خودشان این را دارند و دوم این که، یکی از اساتید بزرگ جراحی زنان ایران، دخترش رزیدنت جراحی زنان است و ازدواج کرده بود و او گفته بود که خوشحالم که با یک جراح عمومی ازدواج کردم. جراح عمومی یک نگرش درستی دارد. نکته دیگر این که من در اولین ورک شاپ هیسترکتومی واژینال برای رحم‌های بزرگ که به عنوان جراح عمومی به تهران دعوت شدم، در آنجا، کسی که ورک شاپ را اداره می کرد یک جراح عمومی از بلژیک بود. یک جراح عمومی از بلژیک ورک شاپ واژینال هیسترکتومی را اداره می کرد. من بعد از این که رفتم اهواز. خواهرم را به خاطر میام رحمی که داشت و دچار شوک می‌شد به اهواز آوردم و به attend زنان گفتم که می‌خواهم این سیستم را شما برایش عمل بکنید. من دستگاه ارل را دارم. نمودار عمل را برایش کشیدم و می‌دانستم که او این inside را دارد که فقط از یک وسیله استفاده می‌کند و این وسیله توانمندی او را زیادتر می‌کند و این کار به خوبی انجام شد. در منحنی آموزش learning curve خیلی فاکتورها اثر می‌گذارد. این نیست که مثلا اگر یک نفر می‌خواهد کولکتومی بکند باید 50 عدد کولکتومی انجام داده باشد. الان یک بحثی در مقالات است که لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی خدمت خیلی بزرگی به پیشرفت علم لاپاروسکوپی کرده است. یعنی شما نود درصد عمل‌هایتان لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی است. شاید از این نظر attendهای زنان و اساتید زنان صاحب حق باشند، چون آنها این وسعت را از نظر این که آشنا بشوند با وسیله در فیلد زنان ندارند. فیلد زنان، فیلد مامایی‌اش فوق العاده اورژانس است و اصلا یک متخصص زنان اول باید مامایی را خوب بداند. بحث مرگ مادر و جنین، خودش بحث خیلی مهمی است. فکر می کنم باید یک نگرش خیلی وسیع داشته باشیم. من همیشه به رزیدنت‌هایم می‌گویم با این که تعداد عمل‌های باریاتریک و لاپاروسکوپی ما خیلی بالا است می‌گویم من یک جراح عمومی هستم یک جراح معمولی. من اصلا دوست ندارم به عنوان یک جراح لاپاروسکوپیک شناخته بشوم. با وجود این که بیشترین عمل‌هایم عمل جراحی لاپاروسکوپیک است. من دوست ندارم اسمم جراح باریاتریک باشد با وجود این که من باریاتریک سرجری خیلی انجام می‌دهم بنابراین این را باید خیلی خوب ازش دفاع بکنیم که جراحی عمومی و هر جراحی دیگری جایگاهش را خوب داشته باشد.
دکتر سعیدی مطهر: فرصت خیلی کم است و من آن چیزی را که در ذهن خودم هست بیان می‌کنم و آن اینست که در انتخاب بیماران، چون بین رشته‌های مختلف اختلاف نظر هست، سعی کنیم کاری را که در محیط طبابت ما کسی هست که بهتر انجام می‌دهد خودمان انجام ندهیم. طبیعتا وقتی که در تهران یا مراکز استان، یک مریض با مشکل گاینوکولوژی به من مراجعه می‌کند، وقتی می‌دانم آقای دکتر مهدیزاده و خانم دکتر چایچیان، دوستان خوب ما در رشته‌های گاینوکولوژی حضور دارند و مسلط هستند به این قضیه، به خاطر حفظ منفعت بیمار بهتر است که من گذشت بکنم از این گینی که ممکن است نصیبم بشود و این کیست تخمدان را عمل نکنم و مریض را به متخصصی که از من بهتر بلد است ارجاع دهم. انشا الله روزی برسد که از کتاب‌های جراحی ما تکنیک‌های هیسترکتومی و مسائل مشابه را جمع بکنند. در تکست‌های زنان تکنیک کوله‌سیستکتومی را آموزش نمی‌دهند، ولی در تکست‌های ما [جراحی عمومی] تکنیک هیسترکتومی را آموزش می‌دهند. بنابراین جراح به خودش حق می‌دهد که وقتی آموزشش را دیده است این کار را انجام بدهد. روزی انشاالله این مرزها کاملا clear روشن و مشخص بشود.
دکتر عطاران: جناب آقای دکتر اباسهل شما اگر ممکن است جمع‌بندی نهایی را انجام بدهید.
دکتر اباسهل: خیلی ممنون. فکر نکنید که من می‌خواهم از جراح عمومی دفاع کنم. برای این که زندگی کاری‌ام آنقدر طولانی نخواهد بود. ولی سرکار خانم دکتر حق دارند بفرمایند و ما هم نهایت احترام را می‌گذاریم و در موارد رشته‌های مختلف، مرتب مشاوره می‌فرستیم و با ایشان صحبت می‌کنیم. ولی خانم دکتر! فراموش نکنید که هنوز جراح عمومی، جراح عمومی است و اگر اسمش جراح عمومی است یعنی جراح عمومی است. چرا نباید این مسئله را خدشه‌دار بکنیم؟ برای این که جراح عمومی باید در موارد اورژانس به داد مریض برسد. اگر جراح عمومی بلد نباشد، چون خونریزی‌های زیادی هست، پارگی‌های حالبی هست و خیلی چیزها هست که همکاران شما و همکاران در رشته‌های دیگر، فوری می‌گویند بگویید یک جراح عمومی بیاید. اگر یک جراح عمومی باید بیاید، خانم دکتر، باید بلد باشد. بنابراین، ببخشید، من بحث مجادله‌ای نمی‌کنم، ولی شما فرمودید و ما همه را گوش کردیم. جراح عمومی باید جراح عمومی باشد، ولی ما احترام به تمام رشته‌ها می‌گذاریم. در پرونده‌ای که خانم دکتر زنان تشریف نداشتند و جراح عمومی سزارین نکرده بود، محکومش کردند که چرا سزارین نکردی تا جان مریض و بچه و مادر را نجات بدهی؟ ببینید این مال همین مسئله است. در همان کشورهایی که خیلی دموکرات و پیشرفته هستند، جراح پلاستیک یک پزشک عمومی را آموزش می‌دهد که پلاستیک بینی را یاد بگیرد و به او می‌گویند برو انجام بده و یاد می‌دهند. چون در آنجاها اینقدر چیز ندارند. من خودم و همه ما احترام به تمام رشته‌ها می‌گذاریم. ولی یا باید اسم جراح عمومی را به طور کلی محو کنند و یا جراح عمومی باید جراح عمومی باشد که بتواند همه جا واقعا خدمتش را بکند و جان مردم را نجات بدهد. (دست زدن حضار + تقاضای خانم دکتر ثقفی برای یک دقیقه صحبت)
دکتر عطاران: ما تصمیم نداریم درگیری بین رشته‌ها ایجاد کنیم. بحث ما در واقع طرح همین اختلاف نظر‌هاست و متخصصان زنان روی سر ما جای دارند و هیچ شکی هم نیست، هدف اینست که ما بتوانیم کار را ضابطه‌مند کنیم. یعنی الان ما تمام صحبت‌هایمان روی استنباط و سلیقه شخصی است و فعلا ضوابطی که داریم همین کوریکولوم‌های آموزشی است که در واقع ما می‌توانیم بگوییم که فارغ‌التحصیل مثلا فلان رشته، چه آموزشی دیده و یک اورولوژیست چه آموزشی دیده و جراح زنان چه آموزشی دیده.
خانم دکتر ثقفی: یک جراح زنان در دورة رزیدنتی‌اش می‌رود دو ماه جراحی عمومی آموزش می‌بیند. آیا این به این معنی است که ایشان می‌تواند به صورت الکتیو، شکم بیمار را باز کند و کانسر معده عمل کند؟ نه. این به معنای این است که ایشان در مواقعی که گرفتار شد و شکم را باز کرد و دید که روده چسبیده به تخمدان بتواند آن را جدا کند و بدوزد. جراح عمومی به معنای این است که وقتی شکم را به دلیل مسائل آبدومینال باز کرد و بعد دید کیست تخمدان است، بلد باشد کیست تخمدان را عمل کند. در این حد بتواند عمل بکند. یا اگر به عنوان آپاندیس باز کرد و دید که یک کیست اووارین هست عمل کند. ولی یک جراح عمومی اگر به عنوان یک سندرم هایپر استیمولیشن یک شکم را باز کرد و دید که تخمدان‌ها بزرگ شده تا زیر ناف نباید هر دو تخمدان مریض را قطع کند. جراح عمومی نباید اووارکتومی بکند.
دکتر عطاران: به نظر می‌آید بهترین راه، کار تیمی است. برای این که وقت سخنرانی بعدی را نگیریم جلسه را همینجا ختم می‌کنیم